Медични й центр

Заполни форму и жди обратного звонка!

С помощью анкеты можно оформить декларацию для пациента с рождения до 14 лет 

    ДАННЫЕ РЕБЕНКА:







    ДОКУМЕНТЫ РЕБЕНКА:


    АДРЕС:





    ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА:








    ДОКУМЕНТЫ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА:





    ДОКУМЕНТЫ, КОТОРЫЕ ПОДТВЕРЖДАЮТ ЗАКОННОСТЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА:



    КОНТАКТ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ СВЯЗИ: